SALUTE
SANITÀ SOTTO ACCUSA /
QUANDO A RIMETTERCI È IL PAZIENTE
Imputato bisturi
Troppi errori. E
troppe vittime. Dalla sala operatoria agli ambulatori. Colpa
solo dei dottori? No. Ma è emergenza
di Luca Carra
Un' epidemia. Le cause legali mosse ai medici da pazienti che si
sentono danneggiati sono aumentate del 184 per cento in quasi
dieci anni. E i procedimenti in corso sono addirittura 12 mila,
per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5
miliardi di euro. Una montagna di soldi che fa aumentare i premi
assicurativi e pesa come un macigno sulle casse degli ospedali,
che devono sborsare dai 750 mila ai 2 milioni di euro l'anno per
una copertura assicurativa. Ma soprattutto una montagna di morti
e feriti. Le stime, aggiornate di recente nel corso di un
incontro promosso dal Cnr di Pisa, sono impressionanti: gli
errori medici uccidono ogni anno circa 30 mila persone in
Italia, e provocano circa 320 mila incidenti su 8 milioni di
ricoveri l'anno. E la nemesi medica, secondo l' ultimo
rilevamento di Eurobarometro, è l'incubo degli italiani; ben il
97 per cento considera infatti l' errore medico un'emergenza
nazionale.
Ma cosa sta succedendo? "Ciò che preoccupa è che gli incidenti
mortali, come nei recenti casi verificatisi in Sicilia
all'inizio dell'anno, riguardano anche operazioni di routine,
come l'appendicectomia", spiega Teresa Petrangolini, presidente
di Cittadinanza Attiva Tribunale dei dirittti del malato, che da
dieci anni fotografa i principali errori clinici in base alle
segnalazioni ricevute dai cittadini. Sulla lista nera stilata
dall'associazione compaiono ai primi posti gli interventi di
ortopedia (schiena e protesi d'anca soprattutto), oncologia,
ostetricia, chirurgia generale e oculistica, che sommati
superano il 50 per cento delle segnalazioni. "Molti incidenti
avvengono anche in ambiti più complessi, come la
cardiochirurgia, ma qui le segnalazioni sono minori perché forse
la gente mette già nel conto che le cose possano andar male",
conclude Petrangolini. Non vanno poi dimenticati gli errori da
scambio o sovradosaggio di farmaci, che colpiscono circa 50 mila
persone.
Un'altra fotografia, speculare, è del Consorzio universitario
per l'ingegneria nelle assicurazioni (Cineas), che ha
intervistato non i cittadini, ma cento direttori generali e
sanitari anche sulle responsabilità degli errori: un terzo
sarebbe da addebitare alla mancanza di procedure adeguate (tipo
linee guida e protocolli chiari), un quarto alla cattiva
organizzazione del lavoro (che comprende anche turni sbagliati e
ritmi stressanti), un quinto alla scarsa attenzione e
preparazione dei medici e il resto a macchine obsolete,
logistica irrazionale e al caso.
L' indagine sembra allora mostrare che all'origine degli errori
non ci sono, come vorrebbe il luogo comune, medici demotivati e
pasticcioni, ma c'è una preoccupante disorganizzazione
ospedaliera. Di 'rischio clinico' si parla da anni, ma in corsia
è ancora un ospite ingombrante, che genera imbarazzo e paura da
parte dei medici. I primi a muoversi sono stati gli
statunitensi. Cinque anni fa hanno avviato un programma federale
finanziato con 50 milioni di dollari, che coinvolge decine di
agenzie e associazioni di malati, con una sola parola d'ordine:
imparare dagli errori, registrandoli, rendendoli pubblici,
studiandoli. A cinque anni dall'avvio del programma
statunitense, si cominciano a vedere i risultati: ad esempio
sono diminuiti i morti da iniezioni di cloruro di potassio (da
quando la sostanza è stata rimossa dagli scaffali degli
infermieri), gli incidenti dovuti a dosaggi sbagliati di
anticoagulante, le infezioni ospedaliere stroncate dalla
applicazione di linee guida per il trattamento antibiotico prima
e dopo gli interventi chirurgici.
Molti ospedali americani si sono dotati di Unità di gestione del
rischio e hanno avviato un sistema di informatizzazione delle
ricette, che riduce le sviste dovute anche solo alla scrittura
illeggibile dei medici. Si sono diffusi i protocolli di
sicurezza per le trasfusioni del sangue, il dosaggio
dell'insulina, l'uso corretto della ventilazione meccanica e
decine di altre procedure ad alto tasso di errore.
Parallelamente a queste iniziative istituzionali, l'associazione
statunitense degli ospedali ha stilato una lista di semplici
consigli ai pazienti per salvarsi la vita. Primo, consultarsi
con il proprio medico per la scelta dell' ospedale reputato più
adatto per una determinata malattia, secondo, portare sempre la
lista dei medicinali che si prendono e gli esami effettuati, e
via elencando.
Se programmi simili si stanno sviluppando anche in Gran
Bretagna, Svizzera, Spagna e nei paesi del Nord Europa, in
Italia siamo ai primi passi. Il Dipartimento della qualità del
ministero della Salute ha appena pubblicato una 'Rilevazione
nazionale sulle iniziative per la sicurezza del paziente' in Asl
e ospedali, che fotografa la situazione al 2002. Una fotografia,
invero, non entusiasmante: se infatti quasi il 90 per cento
delle strutture ha attivato un sistema per la risposta dei
reclami, solo il 17 si è dotata di una Unità per la gestione del
rischio clinico, e poche di più (il 23 per cento) registrano gli
incidenti critici più rilevanti. Percentuali basse, che
diminuiscono ancora al Centro-Sud, e che si diluirebbero
ulteriormente se fosse stato conteggiato anche quel 40 per cento
di ospedali e Asl che non hanno nemmeno risposto al questionario
ministeriale.
Negli ultimi quattro anni, tuttavia, qualcosa ha cominciato a
muoversi. Esperienze pilota sono quelle della Toscana, dove in
ogni Asl tutti reparti di anestesiologia si sono dotati di un
sistema per rilevare gli errori e stabilire procedure a prova di
incidente, e del Policlinico Sant'Orsola di Bologna, che ha
messo a punto un sistema di registrazione e autocorrezione
dell'errore clinico. Anche se, spiega la responsabile del
Servizio di medicina legale bolognese Marisa Faraca, "così
abbiamo di certo ridotto gli errori, ma questo non si è tradotto
in una diminuzione delle denunce, che al contrario sono in
continuo aumento".
L'alluvione di cause legali per malpractice non riguarda solo
gli specialisti e gli ospedalieri: colpisce anche il medico di
famiglia. Accade sempre più e, secondo le denunce, soprattutto
"per non aver diagnosticato in tempo una malattia, o per non
essersi recato a domicilio in tempi ritenuti ragionevoli dal
paziente", spiega Maurizio Maggiorotti, presidente di Amami,
l'Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente.
Tuttavia il 65,7 per cento del contenzioso si risolve con un
risarcimento fuori dalle aule del tribunale, mentre il 23 è
penale e il 10,7 civile. "La maggior parte dei procedimenti si
risolve però con l'archiviazione, con sentenza di
proscioglimento del medico in udienza preliminare o con
l'assoluzione, e solo pochissimi si risolvono con una condanna",
dice il procuratore della Repubblica di Bologna Enrico di
Nicola.
L'impressione degli addetti ai lavori è quella di un contesto
nebuloso in cui non sono chiare le responsabilità giuridiche.
Ecco allora l'idea di istituire un Osservatorio sulla
responsabilità del medico, che avrà il compito di fornire dati
certi alla preparazione di una riforma legislativa che definisca
finalmente di chi sono le responsabilità nei diversi contesti.
"La responsabilità legale degli errori in medicina è regolata
dal codice civile e da una serie di sentenze, cosa che spesso
non consente di attribuire chiaramente le responsabilità degli
incidenti ai medici o alle strutture ospedaliere", spiega l'
avvocato Natale Callipari, che ha coordinato un incontro tra
specialisti all'Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria: "Da qui
l'idea di istituire un osservatorio nazionale, composto da
giuristi e sanitari, che metterà a confronto le varie
legislazione europee, arrivando a una proposta di riforma
dell'intera materia".
Anche se il più delle volte la scampa, la paura della denuncia,
dello stress di un processo e della macchia di un'azione legale
che si ripercuote anche sull'aumento dei premi assicurativi,
porta il medico a sentirsi vittima dell'opinione pubblica e
della magistratura, e a non essere disponibile alla
registrazione volontaria degli errori. E lo spinge a cautelarsi,
anche prescrivendo montagne di accertamenti diagnostici hi-tech
o visite specialistiche, pure quando non sarebbe necessario. Gli
addetti ai lavori chiamano questa medicina 'difensiva'. Eppure,
dalle ricerche emerge che il più delle volte l'errore nasce da
un insieme di fattori quasi mai riconducibili alla sola
imperizia e negligenza del medico. C'è la fatica di un lavoro
stressante come quello dell'ospedaliero, l'aggravante delle
situazioni di emergenza, che inevitabilmente aumentano il tasso
di errore. Ci sono, a monte della pratica clinica, falle
nell'organizzazione, macchine difettose, pochi soldi e pochi
letti in terapia intensiva. Ci sono anche, secondo Maggiorotti,
"complicazioni assolutamente imprevedibili e non prevenibili,
risposte diverse dell'organismo a trattamenti che sortiscono
l'effetto sperato nel 99 per cento dei pazienti, ma non in
tutti. Tipico esempio è l'infezione dopo l'impianto di una
protesi, che può verificarsi nonostante siano state osservate
tutte le norme igieniche e una terapia antibiotica".
C'è però anche, come ricorda Teresa Petrangolini, l'omertà e lo
spirito di casta dei medici pronti a fare quadrato per difendere
la reputazione dell'ospedale e del collega, che non rende certo
agevole la via legale per la vittima di un danno sanitario.
D'altra parte, l'aumento di litigiosità giudiziaria non sembra
favorire i processi di correzione dell'errore medico. Anzi,
probabilmente li rende più difficili, esasperando il contrasto
fra medici e pazienti. Meglio allora seguire l'esempio di Torino
e Roma, dove per un'iniziativa congiunta dell'ordine dei medici
e degli avvocati sono stati aperti sportelli di conciliazione
per risolvere le controversie fra camici bianchi e cittadini.
Nel primo anno di attività, ricorda il presidente dell'Ordine
dei medici di Roma, Mario Falconi,"si sono rivolti allo
sportello mille cittadini. Di questi, il 30 per cento ha chiesto
informazioni e consulenza. Nel 40 per cento dei casi il problema
denunciato si è risolto con il dialogo, senza richiesta di
risarcimento. Nel 10 per cento è stata avviata la pratica di
conciliazione, per un totale di 93 dossier. Di questi, dieci
casi si sono già conclusi, 15 sono in corso".
Resta poi il nodo dei programmi di gestione del rischio, ancora
troppo pochi in Italia, a cui toccherebbe il compito di ridurre
progressivamente il tasso di errore clinico ai livelli
considerati standard per altri servizi, come le banche e
l'aeronautica, pari a meno dello 0,1 per cento. "Sotto questa
soglia si parla di errore inevitabile, di sistema, che comunque,
in una città come Chicago, equivale a due atterraggi a rischio
al giorno, e in un paese come gli Usa a 32 mila lettere
recapitate all'indirizzo sbagliato ogni giorno", spiega Alberto
Bellocco, docente di medicina legale all'Università Cattolica di
Roma. "Un sistema sanitario senza errori non è possibile, ma
arrivare a un livello di efficienza del 99,9 per cento è alla
portata di ogni ospedale, anche se per ora è poco più di un
miraggio". n
Dalla parte dei
malati
Gli sbagli dei medici riguardano
sia la diagnosi che la terapia. Ecco i tipi di errori più
frequenti secondo le segnalazioni di Cittadinanza Attiva
ORTOPEDIA
Mancato riconoscimento di fratture, sia degli arti sia di
costole e spalle.
Lesioni alle terminazioni nervose o al nervo motorio durante le
operazioni all'ernia del disco.
Mancato recupero della gamba per un intervento maldestro sui
legamenti.
Lesioni al midollo spinale dovute alla non immobilizzazione
della colonna
vertebrale dopo una caduta.
Inserimento di protesi troppo corte.
Infezioni ed emorragie post-operatorie.
Residui di lama del bisturi 'dimenticati' nel ginocchio per
operazioni al menisco.
ONCOLOGIA
Diagnosi errata o tardiva di tumore, quando ormai non è più
operabile.
Prescrizione di accertamenti non idonei.
Interventi troppo demolitivi rispetto alla diagnosi.
Interventi incompleti, che hanno comportato nuovi interventi
chirurgici.
Radio e chemioterapia effettuata con ritardo o in dosi non
adatte.
GINECOLOGIA e ostetricia
Problemi del bambino conseguenti al parto.
Danni alla madre durante il parto.
Errata diagnosi prenatale.
Morte del feto per amniocentesi.
Diagnosi errate per malattie ginecologiche.
CHIRURGIA GENERALE
Lesioni di nervi, vasi, organi adiacenti, durante interventi
chirurgici.
Garze e ferri chirurgici lasciati in corpo dopo gli interventi.
Suture (abnormi, tolte troppo precocemente).
Rottura di denti o protesi durante l'intubazione.
Aderenze post-operatorie. Drenaggi (nonmessi dove necessari o
non rimossi).
Emboli, tromboembolie formatisi a causa della mancata
somministrazione di terapia anticoagulante a seguito di un
intervento chirurgico.
Clips mal posizionate.
Infezioni post operatorie.
Quanti errori in
farmacia
Ogni anno circa 50 mila persone finiscono in ospedale per aver
preso un farmaco sbagliato, o per aver sbagliato dose o via di
somministrazione. Secondo
uno studio che ha analizzato gli interventi del centro
antiveleni dell'Ospedale Maggiore di Milano, l'intossicazione da
farmaco avviene nel 94 per cento dei casi fuori dall'ospedale, e
riguarda in maggioranza i bambini. L'errore, quindi, viene
compiuto in prevalenza dai genitori, ma con una
corresponsabilità da parte di medici e farmacisti.
"Una delle cause dello scambio di medicinali sono confezioni o
nomi simili come il lanoxin, contro lo scompenso cardiaco, e il
laroxil, un antidepressivo", spiega Paola Moro del Centro
antiveleni dell'ospedale milanese. E aggiunge: "Lo scambio può
riguardare anche farmaci che prevedono dosaggi diversi per fasce
d'età, ma con confezioni identiche, come la tachipirina".
C'è poi la svista del farmacista, che fornisce un farmaco
diverso da quello indicato dalla ricetta. La grafia illeggibile
sulla ricetta, un classico, a volte si direbbe quasi un punto
d'onore del medico, trae spesso in inganno non solo nella
corretta individuazione del farmaco, ma anche nelle dosi e
addirittura nella via di somministrazione. E così il centro
antiveleni si trova a dover gestire casi in cui medicinali da
ingerire sono stati inalati o usati come colliri, e viceversa.
Ma anche con bambini in cui il comune antibiotico in sospensione
(da assumere per bocca) è stato iniettato perché il genitore ha
frainteso l'uso della siringa dosatrice.
L'Espresso 5-6-06
